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    病历书写评语

    来源:书业网 时间:2016-08-08

    篇一:住院病历书写质量评估标准

    中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》

    2010-02-22

    住院病历书写质量评估标准

    在中国医院协会病案专业委员会的主持下,邀请了多个学科的专家(包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家)的共同参与,历经多年的实践、交流、沟通和探讨,编写了《住院病案书写质量评估标准》(以下简称《评估标准》)在编写过程中,广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见,并做了多次的补充和修改,使本《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。现将本《评估标准》简要介绍如下: 一、《评估标准》的制定原则:

    1、 严格执行法律法规 2、 遵循医学伦理

    3、 培养临床医师的临床思维 二、《评估标准》的特点

    1、突出三级医师职责,加强各级医师对病历书写的责任。

    2、适用于数字化管理,可以进行计算机网络传输,能够与医院信息管理系统连接。

    3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序,具有可操作性。 三、《评估标准》的设计: 1、评估规则: (1)单项否决

    将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容,使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的,对于已经出现的违法、违规事实,应加大行业管理力度。

    单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一,不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理,仅限于对行业内部的管理。 (2)重要项目

    有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整,不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响,有碍于医院的名誉,不利于医师的培养,甚至对社会带来不良后果 ,可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时,将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉,约束自己的医疗行为,对重要的评估项目应给以重视。 (3)非规范化书写

    这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等。出现这类问题,虽然在整体上没有明显的影响,但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求,造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此,凡是病历中要求的项目必须认真准确填写,不得空项、漏项。

    在项目设计上这一部分没有细化,主要考虑到这一部分涉及内容较多,而且有些新的内容和问题可能随时出现。为避免内容过多、过细,而新的问题出现时又难以归属而影响评估,因此未规定具体内容,目的是方便质量监控医师操作。

    2、结构设计:

    根据病历的基本书写顺序而进行的内容结构设计,基本符合质量监控医师的工作习惯,同时便于计算机管理。内容包括:

    1、 住院首页 2、 入院记录 3、 病程记录 4、 手术记录 5、出院记录

    四、操作程序:

    (一)住院病历评估标准设百分制进行评价。 (二)用于住院病历环节质量评估时:

    1、先用单项否决的方法进行筛选,如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历,不再进行病历质量评分。

    2、经单项否决筛选合格的病历,根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题,予以扣分,扣分>25分为不合格病历。 (三)用于住院病历终末质量评估时:

    1、先用单项否决的方法进行筛选,如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历,不再进行病历质量评分。

    2、经单项否决筛选合格的病历,按照评估标准进行质量评分。

    3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法,最高不得超过本书写项目的总分值。

    如:病程记录部分总分值50分,在病程记录部分扣分累计最高应为50分,不得超过该分数。

    4、总分值为100分,≥75分为合格病历;<75分为不合格病历。

    五、各项说明:

    (一)单项否决:

    将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目,也是病历书写的最基本要求,各级医师必须做到。

    单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一,仅限于对行业内部的管理。

    第一条病案首页医疗信息

    未填写(空白首页)

    系病案首页中临床医师所填写的内容,应在患者出院前由住院医师准确、完

    整地

    填写,出院病历不应有空白首页出现。

    第二条 传染病漏报

    住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡,并在病案首页中详细填写。

    第三条 血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误

    住院医师应将患者住院期间检查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的结果准确填写在首页血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一栏中,不得有误。

    第四条 无入院记录

    入院记录内容包括:患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史,体格

    检查、辅助检查(指患者入院前作的检查)及初步诊断和书写医师签字等。须在患者入院24小时内由住院医师完成。入院记录应由住院医师书写,大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写的入院记录。

    第五条 入院记录未在24小时内完成

    入院记录须在患者入院24小时内完成,在环节质量检查中对超过此时限而医师仍未完成入院记录,为单项否决。

    第六条 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成

    首次病程记录须在患者入院后8小时内完成,在环节质量检查中对超过此时限而医师未完成病历书写,应为单项否决。

    第七条 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者

    首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划应逐项记录,不得缺少四项中任何一项。

    第八条 患者入院48小时无主治医师、72小时无副主任以上职称医师的首次查房记录患者入院48小时内须有主治医师的首次查房记录,入院72小时内应有副主任以上职称医师的首次查房记录。

    第九条 医师未在交、接班后24小时内完成交、接班记录或无交接班记录住院医师进行交接班时,应书写交接班记录。交班记录须在交班前完成,接

    班记录应

    在接班后(即交班后)24小时内完成。

    第十条 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录

    患者住院期间需要转科时,由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录转

    篇二:住院病历书写质量评价标准(2010版)

    住院病历书写质量评价标准(2010版)

    一、入院记录 25分

    1

    2

    二、病程记录 40分

    3

    4

    5

    篇三:住院病历书写质量评价表

    住院病历书写质量评价表

    篇四:病历质量评估总结

    医务科、病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,现总结如下:

    一、存在的主要问题

    1、住院病历及病程记录未及时完成,四诊资料不全,病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草。

    2、护理记录未及时完成和未签名现象。

    3、医嘱有漏处理、漏签名现象。

    4、治疗方案改变无病程记录。

    5、化验单粘贴不整齐。

    6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。

    二、整改意见

    1、加强中医理论学习,提高辩证施治的能力。

    2、按规定及时书写病历和病程记录,保持病历的完整性。

    4、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查,以防医疗隐患。

    5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷。

    6、严格执行三级医师查房制度,注重上级医师的查房内涵及责任感。

    7、护理记录要及时完成。

    8、严格医嘱查对制。

    医务科、病案室于8月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,现总结如下:

    二、存在的主要问题

    1、住院病历四诊资料不全,病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草。

    2、上级医师查房记录无上级医师签名

    3、护理记录未及时完成和未签名现象。

    4、治疗过程中出现变化,但无病程记录。

    5、化验单粘贴不整齐。

    6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。

    二、整改意见

    1、按规定及时书写病历和病程记录,保持病历的完整性。

    2、医师签名应及时规范,且字迹要端正。

    3、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查,以防医疗隐患。

    4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷。

    5、严格执行三级医师查房制度,注重上级医师的查房内涵及责任感。

    6、护理记录要及时完成。

    医务科、病案室于10月12日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率95.6%,无丙级病历。现总结如下:

    三、存在的主要问题

    1、病历首页不完整,漏填项目较多。

    2、上级医师查房记录无上级医师签名

    3、医师漏字、笔误,且字迹潦草,签名不规范。

    4、治疗过程中出现变化,但无病程记录。

    5、化验单粘贴不整齐。

    二、整改意见

    1、按规定填全病历首页,保持病历的完整性。

    2、医师签名应及时规范,且字迹要端正。

    3、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查,以防医疗隐患。

    4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷。

    5、严格执行三级医师查房制度,上级医师要签名。

    医务科、病案室于12月28日对全院第四季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率96.2%,无丙级病历。现总结如下:

    一、存在的主要问题

    1、病历首页不完整,漏填项目较多。

    2、疾病诊断缺乏完整性。

    3、上级医师或医师修改病历时只有签名,未注明修改日期。

    4、医师漏字、笔误,且字迹潦草,签名不规范。

    5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

    6、化验单粘贴不整齐。

    二、整改意见

    1、按规定填全病历首页,保持病历的完整性。

    2、加强中医药理疗知识培训,增强辨证论治能力。

    3、医师签名应及时规范,且字迹要端正。

    4、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查,以防医疗隐患。

    5、严格执行三级医师查房制度,上级医师要签名。。

    6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷

    2011年度病历书写质量评估报告

    医务科、病案室于2012年1月4日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率95.3%,无丙级病历。现总结如下:

    一、存在的主要问题

    1、病历首页不完整,漏填项目较多。

    2、疾病诊断缺乏完整性。

    3、上级医师或医师修改病历时只有签名,未注明修改日期。

    4、医师漏字、笔误,且字迹潦草,签名不规范。

    5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

    6、化验单粘贴不整齐。

    二、整改意见

    1、按规定填全病历首页,保持病历的完整性。

    2、加强中医药理疗知识培训,增强辨证论治能力。

    3、医师签名应及时规范,且字迹要端正。

    4、严格执行医院的核心制度,注重入院后常规项目的检查,以防医疗隐患。

    5、严格执行三级医师查房制度,上级医师要及时审阅后签名。。

    6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷